一、我市首批生育保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有哪些？

答：經(jīng)審核確定，2016年1月5日，我市公布了生育保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首批名單，具體名單如下：

答：我市于2016年1月5日公布生育保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首批名單，為了做好宣傳和準(zhǔn)備工作，讓參保人知曉相關(guān)政策規(guī)定，生育保險醫(yī)療費(fèi)用報銷過渡期于2016年1月31日結(jié)束，期間參保人可選擇首批公布的生育保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)，并按規(guī)定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理生育醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算，也可選擇不辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)，繼續(xù)按過渡期的規(guī)定享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇。

從2016年2月1日起，參保人應(yīng)事先到生育保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)，并在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算符合國家和省規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用；參保人不辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)的，則按規(guī)定的基金支付比例和標(biāo)準(zhǔn)，由參保人持相關(guān)資料自行到參保屬地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理生育醫(yī)療費(fèi)用報銷手續(xù)。具體支付比例和標(biāo)準(zhǔn)詳見《江門市生育保險生育醫(yī)療費(fèi)用基金支付比例和標(biāo)準(zhǔn)表》。

答：從2016年2月1日起，累計參加生育保險滿1年的參保人需事先按規(guī)定辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)。在就醫(yī)確認(rèn)的生育保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育的，參保人生育醫(yī)療費(fèi)用由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與生育保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算；屬參保人個人支付部分，由個人支付。

答：參保人辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)的程序和所需資料具體如下：

（一）參保人辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)的程序。

符合辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)條件的參保人，在妊娠期間應(yīng)當(dāng)在公布的生育保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)，選定一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人產(chǎn)前檢查、生育的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并向選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對參保人提交申請材料完備且符合條件的，應(yīng)當(dāng)通過社保信息系統(tǒng)即時予以辦理確認(rèn)手續(xù)，并在《就醫(yī)確認(rèn)申請表》上填寫意見和蓋章確認(rèn)。對提交申請材料不完備的，或不符合條件的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)一次性書面告知應(yīng)補(bǔ)足的材料或說明不符合條件的具體原因。

（二）參保人申請辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)須提供的材料。

1.江門市職工生育保險就醫(yī)確認(rèn)申請表（《就醫(yī)確認(rèn)申請表》）；

2.醫(yī)院診斷妊娠證明；

3.社會保障卡等參保憑證；

4.享受待遇人員的身份證明（身份證或公安等部門提供的有效身份證明材料）；

5.符合計劃生育規(guī)定的證明。

符合條件的失業(yè)人員、職工達(dá)到法定退休年齡后的還應(yīng)分別提供失業(yè)登記證明（即《失業(yè)保險待遇支付決定書》）、退休證明（退休證或身份證等其他年齡證明材料）。

答：沒有辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)在生育保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，或辦理了就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)卻在就醫(yī)確認(rèn)外的其他生育保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，以及其他在非生育保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生生育醫(yī)療費(fèi)用的情形，先由個人支付，待分娩后1年內(nèi)，攜帶以下規(guī)定資料，到參保屬地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報銷手續(xù)。

1.《生育醫(yī)療費(fèi)用待遇申請表》；

2.享受待遇人員的身份證明及社會保障卡（原件和復(fù)印件）；

3.嬰兒出生或者死亡證明（原件和復(fù)印件）；

4.住院（門診）收費(fèi)收據(jù)和住院（門診）匯總收費(fèi)清單原件（電腦打印并加蓋收費(fèi)章）；

5.符合計劃生育規(guī)定的證明，住院（門診）病歷或出院小結(jié)（生育當(dāng)次，屬醫(yī)技類費(fèi)用的還須提供檢查診斷報告單）；

6.疾病診斷證明書（屬急診、搶救的，還需提供急診、搶救的相關(guān)證明材料原件）等相關(guān)資料。

符合條件的失業(yè)人員、職工達(dá)到法定退休年齡后的還應(yīng)分別提供失業(yè)登記證明（即《失業(yè)保險待遇支付決定書》）、退休證明（退休證或身份證等其他年齡證明材料）。

參保人在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行計劃生育手術(shù)，發(fā)生符合范圍內(nèi)的計劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用，先由參保職工個人支付，手術(shù)后1年內(nèi)，可憑以下材料向參保屬地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請報銷：

1.《生育醫(yī)療費(fèi)用待遇申請表》；

2.享受待遇人員的身份證明及社會保障卡（原件和復(fù)印件）

3.病歷或出院小結(jié)（計劃生育手術(shù)當(dāng)次）

4.施行計劃生育手術(shù)證明（疾病診斷證明書），屬急診、搶救的還需提供急診、搶救的相關(guān)證明材料原件

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)收據(jù)、收費(fèi)清單原件（電腦打印并加蓋收費(fèi)章）等相關(guān)資料。

江門市生育保險生育醫(yī)療費(fèi)用基金支付比例和標(biāo)準(zhǔn)表

 

答：在過渡期間，所有本市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均視為生育保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。累計參加生育保險滿1年的參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育的，持相關(guān)資料按規(guī)定到參保屬地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理生育醫(yī)療費(fèi)用報銷手續(xù)，統(tǒng)一按已辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)的支付比例和標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。信息系統(tǒng)建設(shè)有條件的生育保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可提前直接結(jié)算。

在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生生育醫(yī)療費(fèi)用的，按《江門市人力資源和社會保障局關(guān)于貫徹落實(shí)廣東省職工生育保險規(guī)定的意見》（江人社發(fā)〔2015〕136號）和《江門市人力資源和社會保障局關(guān)于職工生育保險醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理暫行辦法》（江人社發(fā)〔2015〕442號）規(guī)定的支付比例和標(biāo)準(zhǔn)，由參保人按規(guī)定持相關(guān)資料到參保屬地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報銷手續(xù)。

答：2016年2月1日前已分娩或已施行計劃生育手術(shù)的參保人，未享受生育保險待遇的，按過渡期的規(guī)定享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇。

2016年2月1日前已懷孕未分娩的參保人，其中2016年2月1日前發(fā)生的產(chǎn)前檢查費(fèi)用，仍按過渡期的規(guī)定享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇，2016年2月1日后辦理了就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)且直接結(jié)算的生育醫(yī)療費(fèi)用，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與生育保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。2016年2月1日后未辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)及其他情形，按規(guī)定的比例和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，由參保人持相關(guān)資料自行到參保屬地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理生育醫(yī)療費(fèi)用的報銷手續(xù)。具體詳見下表：

答：該規(guī)定主要是明確社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和生育保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在過渡期前后發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)如何結(jié)算。根據(jù)《江門市人力資源和社會保障局關(guān)于職工生育保險醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理暫行辦法》（江人社發(fā)〔2015〕442號）規(guī)定，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算辦法，是結(jié)合生育保險基金年初預(yù)算情況，按照“定額管理、月度結(jié)算、年度清算”辦法對參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合生育保險規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算。

參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施直接結(jié)算的符合國家和省規(guī)定的產(chǎn)前檢查費(fèi)用或者分娩住院費(fèi)用，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)均是按產(chǎn)前檢查或住院的定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)不是參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算可享受的實(shí)際生育保險待遇額度，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能以醫(yī)療費(fèi)用超過定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為由限制參保人享受正常的生育保險待遇。

江門市人力資源和社會保障局

2016年1月13日